Watzlawick P. The Construction of Clinical “Realities”. The Evolution Of Psychotherapy: The Second Conference
Не всі клініцисти є також гносеологами, тобто фахівцями, які пройшли підготовку в галузі науки, що вивчає джерела і природу знань. Наслідки цього настільки значні, що осягнути їх у всій повноті, при моїх скромних знаннях філософії, дуже важко. Однак необхідно розглянути хоча б основні гносеологічні положення, що визначають напрямок розвитку в нашій сфері.
Почну з констатації факту, який одні можуть сприйняти як щось відоме і навіть банальне, а інші як скандальний сюрприз: на відміну від медичних наук, в нашій області досі немає загальноприйнятого і чітко сформульованого визначення того, що таке норма. Лікарі різних спеціалізацій знаходяться у вигідному становищі в порівнянні з нами, так як мають досить чітку об'єктивно встановлену картину того, що можна вважати нормальним функціонуванням людського організму.
Зовсім інша справа, коли питання стосується емоційного або психічного здоров'я людини. Висловлені з цього питання судження мають не науковий, а скоріше філософський, метафізичний і навіть забобонний сенс. Бо для того, щоб усвідомити, хто ми є і якими ми є «насправді», нам потрібно вийти з власної шкаралупи і об'єктивно поглянути на себе з боку. Такий подвиг під силу тільки барону Мюнхгаузену, який зумів витягнути себе і свого коня з болота за волосся.
Протягом століть божевілля вважалося відхиленням від норми, яка сама по собі сприймалася як істина в останній і незаперечній межі. В цьому сенсі теж нічого не змінилося в епоху Просвітництва. Можливо, була додана одна деталь: «чистий розум», який, втілюючи в собі божественні якості людського розуму, замінив божественне одкровення. А воля допомагає людині діяти відповідно до цих законів. Дозвольте, однак, зауважити, що правління Розуму супроводжувалося винищенням 40 000 осіб за допомогою освіченого винаходу доктора Гільйотина, і результатом стало встановлення іншої традиційної монархії.
Через сто років більш прагматичне і гуманне визначення норми дав Фрейд, який сформулював її як «здатність працювати і любити». Багато людей сприйняли це визначення як гідне визнання, і воно увійшло в наукове використання. Однак, на жаль, згідно з цим визначенням, Гітлера можна вважати і психічно здоровою людиною, оскільки, як відомо, він дуже багато працював і обожнював якщо не свою коханку Єву Браун, то хоча б свою собаку. Неповнота визначення Фрейда особливо кидається в очі, коли ми маємо справу з горезвісною ексцентричністю видатних людей.
Можливо, у зв'язку з вищезазначеними обставинами широке визнання отримала нове визначення норми як «пристосування до дійсності». За цим критерієм нормальні люди (і, звичайно ж, психотерапевти в першу чергу) бачать реальність такою, якою вона є, в той час як люди, які страждають емоційними або психічними розладами, сприймають реальність в спотвореному вигляді. Таке визначення, безумовно, передбачає, що існує реальна реальність, доступна людському розуму, ситуація, яка ще двісті років тому була філософськи неймовірною. Кант, Шопенгауер і багато інших філософів були переконані, що «справжня» реальність - це всього лише наша думка про неї, суб'єктивний образ, довільне тлумачення. Ще більш дивним є той факт, що такі ж твердження можна зустріти в працях представників природничих наук, зокрема теоретиків фізики, вже в нашому столітті. Так, за свідченнями очевидців, в 1926 році в бесіді з Гейзенбергом про побудову теорії Ейнштейн нібито стверджував, що було б помилкою будувати теорію на основі результатів, отриманих в результаті об'єктивного спостереження. Треба виходити з протилежного: нехай теорія сама вирішує, що нам потрібно спостерігати.
Гаразд, скажете ви, але яке відношення все це має до нашої професії, де ми стикаємося з цілком реальною поведінкою, яку навіть філософи не можуть не визнати божевільною?
В якості відповіді на це резонне питання дозвольте розповісти про дивний інцидент, який стався більше двох років тому в італійському містечку Гроссето. Жінку помістили в місцеву клініку в стані гострого шизофренічного збудження. Оскільки вона постійно проживала в Неаполі і приїжджала в Гроссето до родичів, було вирішено перевезти її до Неаполя, де вона могла б отримати належне лікування. Прибулим санітарам показали кімнату, де перебувала пацієнтка, і вони виявили її сидячою на ліжку, але повністю одягненою до виходу, з сумочкою в руках. Однак, коли її запропонували поїхати з собою в машину швидкої, що чекала внизу, жінка впала в шаленство, почала відчайдушно чинити опір, смутно усвідомлюючи, хто вона така і що з нею відбувається. Її примусово заспокоїли, винесли на ношах, поклали в машину і відвезли до Неаполя.
На шосе, не доїхавши до Риму, їх зупинила поліцейська машина і відправила назад в Гроссето. Сталося непорозуміння: жінкою в кареті швидкої виявилася не пацієнтка, а жителька Гроссето, яка приїхала в лікарню провідати родича.
Таким чином, в результаті помилки була створена (або, як сказали б радикальні конструктивісти, «була сконструйована»), в якій «пристосована до реальності» поведінка жінки сприймалася як свідчення її «божевілля». Адже вона була агресивною, звинувачувала персонал у фанатизмі, зрікалася свого імені та своєї особистості тощо.
За п'ятнадцять років до події в Гроссето психолог Девід Розенхан опублікував результати свого дослідження під вишуканою назвою «Як зберегти розум в божевільних місцях» (1984). Автор і його однодумці стверджують, що нормальність не може бути встановлена з усією впевненістю і що психіатричні лікарні створюють свою власну реальність.
Власне, про подібний приклад повідомляли ЗМІ з бразильського міста Сан-Паулу, близько року тому. Згідно з цією перепискою, власники Riding Club були змушені поставити на терасі будівлі більш високі перила, тому що попередні були занадто низькими, що призводило до більш частих випадків падіння гостей, що мало дуже сумні наслідки.
Оскільки не всі випадки можна було пояснити алкогольним перевантаженням, обговорювалося інше припущення, висунуте, наскільки я пам'ятаю, антропологом. Вона зводилася до наступного: в різних культурах різні уявлення про «правильну» дистанцію між співрозмовниками. Для жителів Західної Європи та Північної Америки це горезвісна відстань витягнутої руки; для жителів Середземномор'я і Латинської Америки термін набагато коротше.
Якщо між північноамериканцем і бразильцем зав'язується розмова, то перший, звичайно ж, буде намагатися встановити «правильне» відстань, а другий буде постійно наближатися, щоб опинитися в своєму звичному, тобто «нормальному» близькості до співрозмовника. Весь час відступаючи, північноамериканець в кінцевому підсумку впаде назад через перила. Таким чином, в результаті зіткнення двох «реальностей» відбувається подія, яка з точки зору класичного, монадичного погляду на поведінку людини може бути віднесена до схильності до випадковостей або навіть як прояв «інстинкту смерті», що означало б конструювання клінічної «реальності».
Здатність створювати реальність, притаманну таким культурним правилам, стала предметом обговорення Уолтера Кеннона (1942) в його класичній праці «Смерть від чаклунства». Автору вдалося зібрати дивовижний антропологічний матеріал, який показує, як віра в «прокляття» або «пристріт» може привести людину до смерті всього за кілька годин. В одному з прикладів розповідається, як плем'я австралійських бушменів змусило свого головного знахаря зняти прокляття, яке він наклав на одного зі своїх одноплемінників. І він, який вже перебував у стані летаргії, швидко схаменувся.
Наскільки мені відомо, ніхто, крім Томаса Саца, не проводив більш глибоких досліджень щодо побудови таких клінічних «реальностей». З його численних книг «Фабрика божевілля – порівняльне дослідження інквізиції та руху психічного здоров'я» одна особливо близька до теми моєї сьогоднішньої доповіді. З багатьох історичних джерел, які він використовував, дозвольте мені звернутися до книги «SaiBo SpttaIse», написаної єзуїтом Фрідріхом фон Шпее в 1631 році. Як сповідник Люди, звинувачені в чаклунстві, він став свідком найвитонченішої жорстокості, що спонукало його написати книгу в спробі закликати суддів усвідомити, що, згідно з їхніми правилами поведінки, жоден підозрюваний ніколи не буде визнаний невинним. Іншими словами, ці правила створювали реальність, в якій будь-яка поведінка підозрюваного ставала доказом його вини. Ось деякі з цих «доказів»:
Господь завжди захищає невинного, тому, якщо Господь «відступив» від підозрюваного, це саме по собі є доказом провини.
Підозрюваний або вів доброчесний спосіб життя, або ні. Останнє є додатковим доказом вини. У першому випадку підозри ще більше посилюються, так як відомо, що відьми здатні справити сприятливе враження на оточуючих.
Опинившись у в'язниці, чаклунка або проявить страх, або ні. Якщо вона боїться, значить, її мучить нечиста совість. Якщо ні, то вона, швидше за все, винна, так як відомо, що найнебезпечніші чаклунки можуть здаватися спокійними і невинними.
Підозрювані можуть намагатися втекти або залишатися бездіяльними. Спроба втечі – яскравий доказ провини. Покора вказує на те, що диявол хоче смерті підозрюваного.
Таким чином, ми бачимо, що ряду обставин приписується певне значення на основі певної системи переконань, переконань або ідеології, яка з видимою «впевненістю» конструює цілком конкретну реальність, в якій «істина» встановлюється на основі критеріїв самої цієї штучної реальності. Користуючись термінологією Грегорі Бейтсона, ми маємо тут яскравий приклад логічного глухого кута, «подвійний зв'язок» якого Бейтсон наводить незліченну кількість в своїй книзі «Розповідь Персіваля - Розповідь про психоз з вуст пацієнта» (1961).
Син прем'єр-міністра Великобританії Спенсера Персіваля, Джон через психічне захворювання в 1830 році був госпіталізований в клініку, де залишався до 1834 року. Покинувши клініку, він в наступні роки написав дві автобіографічні роботи, названі «Історія», в яких докладно описує свій досвід роботи в клініці в якості душевнохворого. Дозвольте мені процитувати уривок зі вступу, що стосується взаємин пацієнта з його сім'єю:
"Єдиним виправданням зради батьками пацієнта була його поведінка, і він намагався не дати їм зрозуміти, наскільки його поведінка прямо залежить від того, що вони з ним робили і продовжують робити. Таким чином, необхідно було постійно підживлювати деспотизм «добрих намірів», який, за іронією долі, робив хворого святого, який приносив себе в жертву безглуздими і саморуйнівними діями, єдиною втіхою знаходила в словах Спасителя: «Господи, прости їм, бо вони не знають, що роблять. Амінь".
Однак мудрість древніх, які стверджували зтШа зШШш сігаМіг (подібне лікується подібним), застосовна і до подібного. Найдавнішим відомим мені прикладом створення позитивної клінічної реальності є випадок, наведений Плутархом у його «Моралі» (Moga1z, OoTshp, 1969).
"Страшна, жахлива хвороба, яка виникла без видимих причин, напала на мілетських дівчат. Швидше за все, в повітрі з'явилися якісь п'янкі, отруйні випаровування, які викликали психіку і раптове бажання смерті. Дівчата робили відчайдушні спроби повіситися, і багатьом це вдалося.
Не допомогли ні вмовляння, ні сльози батьків, ні благання друзів. Обдуривши призначених їм охоронців, дівчата продовжували вбивати себе. Нарешті, знайшовся мудрець, який порадив сенату видати указ, згідно з яким дівчат, які покінчили життя самогубством, будуть урочисто проносити оголеними через ринкову площу на загальний огляд. З прийняттям і оприлюдненням указу всі спроби самогубства відразу ж припинилися. Страх перед посмертним безчестям виявився сильнішим за біль і саму смерть» (с. 354).
Можливо, цей мудрець чув про іншого, не менш стародавнього мудреця, Епіктета, який зауважив, що нас турбують не стільки самі речі, скільки наше уявлення про них.
Але все це винятки з правил. У нашій сфері ім'я часто використовується як відправна точка, що саме по собі служить доказом «реального» існування речі, яку він визначає. І це попри проникливе застереження Альфреда Коржибського (1933), який зазначав, що назва – це не сама річ, а карта – це не територія. На сьогоднішній день найбільш монументальним прикладом побудови такої реальності є Посібник з діагностики та статистики психічних захворювань (ПДС). Слід віддати належне авторам за безпрецедентний прорив у терапії, якого вони досягли, вилікувавши мільйони людей одним розчерком пера. Під тиском громадської думки вони виключили гомосексуалізм як психіатричний діагноз з третього видання ПДС. Керуючись використанням діагностичних термінів, Карл Томм і його колеги по програмі «Сімейна терапія» Чиказького університету лідирують і сьогодні.
Які практичні висновки випливають з усього вищесказаного?
Якщо погодитися з тим, що психічна норма не може бути визначена об'єктивно, то слід зробити висновок, що точно визначити поняття психічної хвороби також неможливо. Виникає питання, що все це означає для психотерапії?
Можливо, настав час звернути нашу увагу на явище, яке було відоме з давніх часів, але завжди сприймалося майже виключно як небажане, негативне, навіть лякає: я маю на увазі самоздійснювані пророцтва. Першим і найбільш ґрунтовним дослідником у цій галузі можна назвати Рассела А. Джонса (1974), який у підзаголовку до своєї роботи визначив її як вивчення соціальних, психологічних і фізіологічних наслідків очікувань.
Загальновідомо, що самоздійснюване пророцтво - це твердження або передбачення, яке передбачає певну подію, яке, в свою чергу, відбувається саме в силу зробленого твердження, а коли воно збувається, тим самим підтверджує свою «точність». Безліч прикладів з області міжособистісних відносин ілюструють цю залежність. Припустимо, з якоїсь причини людина думає, що люди його не люблять. Переконавшись в цьому, він поводиться настільки вороже, насторожено і підозріло, що викликає в оточуючих ту саму антипатію, про яку він «давно підозрював» і яка дає йому бажане «підтвердження» того, наскільки він був правий з самого початку.
Загальнодержавний випадок самоздійснюваного пророцтва стався в березні 1979 року. Каліфорнійські ЗМІ попередили про неминучий дефіцит автомобільного палива, який буде викликаний введенням ембарго на арабську нафту. Природно, всі автовласники в Каліфорнії кинулися на заправки і запаслися бензином «під зав'язку». Ця одноразова акція «з'їла» весь запас палива і криза вибухнула буквально в той же день. Після трьох тижнів тотального хаосу штат офіційно оголосив, що паливні кошти, виділені Каліфорнії, були скорочені лише незначно, після чого ситуація нормалізувалася.
Можна згадати і майже класичні дослідження Роберта Розенталя, зокрема його книгу «Пігмаліон в шкільному класі» (1968), не кажучи вже про численні публікації, присвячені ефекту плацебо, тобто прийому пацієнтами нейтральних хімічних речовин при наявності повної суб'єктивної впевненості в тому, що це новітні і найефективніші ліки. Ефект плацебо відомий з давніх часів і широко практикується різними «духовними» цілителями і цілителями всіх мастей. До середини нинішнього століття це явище не привертало достатньої уваги наукового співтовариства, але тільки в період з 1954 по 1957 рік з'явилося більше літератури на цю тему, ніж за всі попередні п'ятдесят років (8ярпо, 1960).
Я хотів би навести приклад, який показує, наскільки потужним може бути фізичний вплив різних відтінків значення, суб'єктивно віднесених до того, що ми сприймаємо (Watzlawic, 1990).
Відомого в його колах гіпнотерапевта запросили провести практичне заняття з групою лікарів додому у одного з них. Зайшовши в будинок, він відразу помітив, що все навколо було заставлено вазами з квітами, а так як у нього була сильна алергія на зрізані квіти, то відразу ж відчув знайоме печіння в очах і носі. Він висловив занепокоєння тим, що навряд чи зможе залишитися і проводити урок. Здивований господар провів гостя до квітів, щоб переконатися, що вони штучні. Алергічна реакція зникла так само швидко, як і з'явилася. Чи не є це підтвердженням критерію адаптивності до реальності? Чоловік думав , що квіти живі, але як тільки дізнався, що це тільки нейлон і пластик, він швидко зреагував на реальну реальність і нормальний стан було відновлено.
З огляду на вищесказане, необхідно розрізняти два рівні сприйняття дійсності: відносно об'єктивний образ реальності, який створюється за допомогою органів почуттів, і суб'єктивний сенс, який ми надаємо нашим сприйняттям і ідеям. Наприклад, психічно здорова людина здатна бачити, торкатися і нюхати квіти. Однак на цьому розвиток подій рідко зупиняється. Ми йдемо далі і надаємо об'єктам нашого сприйняття певний сенс, певне значення, певну цінність. Іншими словами, ми створюємо реальність другого порядку, де починають виникати всі проблеми.
У випадку з гіпнотерапевтом-алергологом його хвороба зазвичай проявляється на рівні реальності першого порядку, тобто в наявності пилку в повітрі. Але, як було показано в прикладі, навіть сама думка про те, що в кімнаті стоять живі квіти (в гру вступає сконструйована реальність другого порядку), викликала точно таку ж реакцію.
Як уже згадувалося, лікарі мають у своєму розпорядженні досить надійним засобом визначення подій і процесів, які можна віднести до реальності першого порядку. Що стосується психотерапії, то коли ми вступаємо в її область, ми занурюємося в світ припущень, переконань і переконань, які представляють реальність другого порядку, сконструйовану нашим розумом. І тоді ми сприймаємо її як «об'єктивну реальність», що становить предмет вивчення сучасної гносеологічної дисципліни під назвою радикальний конструктивізм.
Можливо, одним з найбільш яскравих принципів цієї школи думки є висновок про те, що все, що ми можемо знати про «реальну» реальність в кращому випадку, це те, що її не існує. Іншими словами, лише коли побудована нами реальність руйнується, ми відчуваємо шок, усвідомлюючи, що справжня реальність зовсім не така, якою ми її уявляли. Саме з такими колапсами ми стикаємося у своїй роботі – стани тривоги, відчаю, божевілля, які наздоганяють нас, коли ми поступово і з наростаючою ясністю або раптом усвідомлюємо, що світ навколо нас втратив сенс. Якщо реальний світ не відповідає нашому уявленню про нього, і це єдине, що ми знаємо про нього напевно, то психотерапія стає мистецтвом заміни «невідповідної» структури реальності на іншу, яка більше відповідає дійсності. Нова реальність така ж штучна, така ж вигадка, як і стара, але вона має ту перевагу, що тимчасово дає нам зручну ілюзію під назвою «психічне здоров'я». Через цю ілюзію ми бачимо речі такими, якими вони «насправді» є, і таким чином повертаємо собі сенс життя.
З цієї точки зору квінтесенція успішної терапії полягає в наступному: реальність першого порядку обов'язково залишається незмінною, але реальність другого порядку, пройшовши реконструкцію, робить наше існування знову цілком терпимим. З цими словами ми повертаємося до Епіктету: «Нас турбують не самі речі, а уявлення, які ми формуємо про них».
Література
Bateson, G. (1961). Perceval’s Narrative. Stanford Univ. Press.
Goodwin, W.W. (Ed.) (1889). Plutarch’s Miscellanies and Essays in 5 Volumes (vol. 1).Boston: Little, Brown & Co.
Jones, P.A. (1974). Self-fulfilling Prophecies. New York, Halsted.
Korzybski, A. (1933), Science and Sanity. New York, International Non-Aristotelian Library.
Ritter, J.F. (1977). Friedrich von Spee. Truer, Spee-Verlag.
Rosenhan, D.I. (1984). On Being Sane in Insane Places. In P. Watzlawick (Ed.), The Invented Reality. New York, Norton.
Rosenthal, R., & Jacobson, L. (1968). Pygmalion in the Classroom. New York: Holt, Rinehart & Winston.
Shapiro, A.K. (1960). “A Contribution to the History of the Placebo Effects”. Behavioral Science, 5 (109-135).
Szasz, T. (1970). The Manufacture of Madness. New York, DM.
Watzlawick, P.(1990). Therapy is what you say it is. In J.K. Zeig & S.G. Gilligan (Eds.), Brief therapy: Myths, methods, and metaphors. New York, Brunner/Mazel.